La Terapia Dialettico Comportamentale per il Disturbo Borderline di Personalità di Marsha Linehan

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La Terapia Dialettico Comportamentale (in inglese Dialectical Behavior Therapy o DBT) è un trattamento di stampo cognitivo-comportamentale d’elezione per il disturbo borderline di personalità.

La Terapia Dialettico Comportamentale fa parte delle cosiddette terapie di terza onda, ossia tutte quelle psicoterapie che si evolvono a partire dalla terapia cognitiva-comportamentale standard. Le terapie di terza onda sottolineano l’importanza di alcuni aspetti centrali del processo terapeutico, come l’uso della mindfullness, l’importanza dell’accettazione e focus sui valori personali.

Nascita della Terapia Dialettico Comportamentale

La Terapia Dialettico Comportamentale nasce grazie al lavoro e all’esperienza della psicologa Marsha Linehan. Dopo essere rimasta per lungo tempo in un istituto psichiatrico a causa di un grave disturbo di autolesionismo, la Linehan intraprese gli studi in psicologia. Grazie ai suoi studi la Linehan iniziò un percorso di accettazione della sofferenza legata alla sua condizione.

Dopo anni di studio, la Linehan iniziò a formulare quella che poi diventerà la Terapia Dialettico Comportamentale, una terapia fondata sull’equilibrio dialettico tra accettazione e cambiamento.

All’inizio degli anni ’80 la Linehan chiese all’Istituto Nazionale di Salute Mentale di condurre un trial clinico per verificare l’efficacia delle sue ipotesi di trattamento. L’approccio proposto dalla Linehan era basato sulla dialettica tra strategie di cambiamento cognitivo-comportamentale e concetti filosofici orientali come la mindfullness. I dati emersi confermarono che il suo approccio aveva successo nel trattamento di paziente difficili.

che cos’è La Terapia Dialettico Comportamentale, o sempliemente, DBT?

La Terapia Dialettico Comportamentale rappresenta la terapia d’elezione evidence-based per il trattamento del disturbo borderline di personalità. La terapia, pur fondandosi sugli assunti e sulle strategie cognitivo-comportamentali, è caratterizzata da elementi rivolti alla disregolazione emotiva e ai comportamenti impulsivi e autolesivi tipici del disturbo borderline di personalità.

La Terapia Dialettico Comportamentale integra i principi della mindfullness, del comportamentismo e della terapia cognitivo-comportamentale. Per definire una sintesi dei diversi approcci della DBT, fu utilizzato il termine “dialettica”.

gli assunti di base della Terapia Dialettico Comportamentale

Come abbiamo appena detto, la Terapia Dialettico Comportamentale si basa su una visione del mondo di tipo dialettico. Questa prospettiva dialettica si compone di vari aspetti fondamentali: gli assunti di base.

PRIMO ASSUNTO DI BASE

La dialettica sostiene come primo assunto il principio di interrelazione e totalità della realtà, ciò significa che una cosa non può esistere senza l’altra, essa acquisisce le sue specifiche proprietà in virtù della relazione con l’altra e le caratteristiche di entrambe evolvono come conseguenza della loro interpretazione.

secondo assunto di base

Il secondo aspetto riguarda il principio della polarità. La realtà non è statica, ma contiene in sé forze tra loro opposte (tesi e antitesi) in mutamento, dalla cui integrazione (“sintesi”) genera un nuovo sistema di forze contrapposte. In quest’ottica, i pattern di pensiero e comportamento disfunzionali dicotomici dei pazienti borderline sono considerati dei fallimenti dialettici: il soggetto è bloccato su polarità estreme e fatica a muoversi dinamicamente verso una sintesi.

terzo assunto di base

L’ultimo assunto di base sostiene che la natura della realtà è fondata sul processo di cambiamento, dove individuo e ambiente sono in continuo mutamento. La terapia non mira al mantenimento di uno stato stabile in un ambiente stabile e coerente, ma cerca di promuovere le capacità per gestire il cambiamento. Il terapeuta DBT aiuterà il paziente a risolvere i momenti critici, sostenendo, allo stesso tempo, sia il suo bisogno di mantenere lo stato attuale, sia i suoi sforzi diretti al cambiamento.

Terapia Dialettico Comportamentale e disturbo borderline di personalità

La Terapia Dialettico Comportamentale per spiegare il disturbo borderline di personalità si basa su due modelli teorici: il modello biosociale e il modello dialettico-comportamentale. Questi due modelli enfatizzano il ruolo delle difficoltà dei pazienti borderline nel regolare le emozioni e il comportamento. Vediamoli nel dettaglio.

Modello biosociale

Secondo il modello biosociale sostiene che il cardine del disturbo borderline di personalità è la disregolazione emotiva. La disregolazione emotiva è l’esito dell’interazione di una predisposizione biologica, dell’ambiente e delle reciproche influenze tra questi elementi nel corso della vita del soggetto.

Alla base della disregolazione emotiva troviamo quello che Marsha Linehan definisce vulnerabilità emotiva, caratterizzata da tre specifici aspetti:

  • una sensibilità molto elevata agli stimoli emotivi;
  • una reattività molto intensa agli stimoli emotivi;
  • un lento ritorno allo stato emotivo di base una volta che vi è stata l’attivazione emotiva.

Nel disturbo borderline di personalità, la disregolazione emotiva consiste nella combinazione tra sistemi di risposta ipersensibili e deficit nel regolare emozioni e comportamenti che ne conseguono.

Oltre alla vulnerabilità emotiva, troviamo un altro elemento che gioca in interazione ad essa nell’instaurarsi della disregolazione emotiva, il cosiddetto ambiente invalidante. La caratteristica principale dell’ambiente invalidante è la tendenza a rispondere in modo disfunzionale e inappropriato alle esperienze emotive e cognitive del soggetto.

Nell’interazione con gli aspetti della vulnerabilità emotiva, l’ambiente invalidante favorisce lo sviluppo della disregolazione emotiva. Questo accade poiché, fin dall’infanzia, non supporta il bambino nell’appropriazione delle competenze di base di regolazione emotiva. Viceversa, l’ambiente invalidante (ossia l’ambiente in cui cresciamo e in cui si sviluppano le relazioni di attaccamento genitoriale) indirizza il bambino ad invalidare le proprie esperienze emotive e cognitive (ad esempio, pensare che le proprie emozioni siano sbagliate e ricercare negli altri indizi su come pensare e cosa provare).

Modello dialettico-comportamentale

Secondo il modello dialettico-comportamentale è proprio nell’interazione tra vulnerabilità emotiva e ambiente invalidante che possiamo trovare le basi per l’esordio e il mantenimento della disregolazione emotiva e di molti altri comportamenti disfunzionali associati al disturbo borderline di personalità.

La capacità di regolare le emozioni è di fondamentale importanza, tanto che la sua assenza o deficitarietà può portare a una disregolazione del comportamento. Il modello dialettico-comportamentale sostiene che i comportamenti impulsivi e disfunzionali tipici dei pazienti borderline sono un effetto diretto della disregolazione emotiva.

Oltre ad influenzare gli aspetti emotivi e comportamentali, la disregolazione emotiva interferisce nel mantenimento di un senso di identità stabile e di instabilità nelle relazioni.

il trattamento della Terapia Dialettico Comportamentale

La terapia dialettico-comportamentale lavora sull’insieme dei comportamenti disfunzionali che impattano la vita delle persone con disturbo borderline di personalità: dai comportamenti suicidari a comportamenti impulsivi. Tra questi troviamo i classici comportamenti di autolesionismo, sessualità promiscua, abuso di sostanze o alcol e disregolazione dei comportamenti alimentari.

Il trattamento ha come obiettivo l’acquisizione e la generalizzazione di un repertorio alternativo di risposte emotive, cognitive e comportamentali con la finalità di ridurre il mancato controllo comportamentale del soggetto.

Lo scopo finale della Terapia Dialettico Comportamentale è il miglioramento della qualità della vita del paziente affinché possa costruirsi un’esperienza di vita degna di essere vissuta.

In cosa consiste il trattamento Terapia Dialettico Comportamentale

Il trattamento della terapia dialettico-comportamentale consiste in una co-terapia, dove diverse figure terapeutiche interagiscono verso uno scopo comune. Il terapeuta individuale, i terapisti dello skill training di gruppo e lo psichiatra costituiscono una rete di co-terapia, per cui il paziente si trova con diverse figure di riferimento aventi funzioni specifiche all’interno del setting terapeutico.

Generalmente la pratica del trattamento prevede una seduta di psicoterapia individuale alla settimana della durata di 50 minuti circa e una seduta di skill training di gruppo della durata di 1 ora e mezza circa.

Il modello utilizzato nella Terapia Dialettico Comportamentale prevede molte componenti derivanti dalla terapia cognitivo-comportamentale, i principali sono:

  • gestione delle contingenze
  • esposizione graduata
  • analisi comportamentale
  • problem-solving

Nella Terapia Dialettico Comportamentale è fondamentale, inoltre, una quota di validazione e accettazione del comportamento disfunzionale in un difficile gioco di equilibrio tra cambiamento e accettazione.

Infine, all’interno del trattamento troviamo elementi derivanti dalla filosofia orientale, in particolare la mindfullness, e aspetti dialettici.

Cos’è lo skill training?

Lo skill training è un aspetto della Terapia Dialettico Comportamentale finalizzato al potenziamento di specifiche abilità che risultano carenti in pazienti con disturbo borderline di personalità.

Letteralmente l’espressione inglese “skill training” significa “allenamento di abilità”. Il concetto di skill training assume un ruolo fondamentale nella DBT, poiché permette di aiutare i pazienti negli aspetti deficitari che caratterizzano il disturbo borderline di personalità.

Lo skill training include 4 moduli e per ciascuno sono previsti 8 incontri. I moduli possono essere ripetuti ciclicamente perché la natura dello skill training è di tipo esperienziale e non meramente didattico.

Primo modulo

Nel primo modulo si fa riferimento alle abilità di consapevolezza, ovvero la mindfullness. Tali capacità permettono di osservare in modo consapevole sé stessi e gli altri, sospendendo il giudizio. Le abilità di mindfullness si suddividono a loro volta in:

3 abilità di contenuto che si riferiscono all’oggetto dell’attività mentale:

  1. osservare
  2. descrivere
  3. partecipare

3 abilità formali relative alla modalità con cui tali processi mentali prendono forma:

  1. assumere un atteggiamento non giudicante
  2. concentrarsi su una cosa alla volta
  3. essere efficaci

Secondo modulo

Il secondo modulo affronta le abilità di regolazione emotiva. Come abbiamo già ripetuto, i pazienti borderline sperimentano intensa disregolazione e labilità emotiva. Il modulo si focalizza sull’appropriazione e sul miglioramento delle abilità di regolazione emotiva, partendo dalla capacità di riconoscimento delle emozioni in ogni loro componente.

Terzo modulo

Il terzo modulo riguarda le abilità di efficacia interpersonale con focus sull’apprendimento di strategie efficaci per gestire le relazioni interpersonali. Qui gli incontri coprono diverse aree: dalla capacità di analisi delle situazioni interpersonali fino alle abilità da utilizzare per raggiungere i propri obiettivi mantenendo il rispetto di sé. Tale modulo è simile ai programmi di assertività e problem-solving interpersonale.

Quarto modulo

L’ultimo modulo dello skill training si riferisce alle abilità di tolleranza della sofferenza mentale e dell’angoscia. Queste abilità sono utili nel momento in cui il soggetto si trova in uno stato di disregolazione non solo emotiva ma soprattutto comportamentale. L’intensità delle emozioni in soggetti borderline è molto elevata ed è proprio in questa fase che possono attuare delle condotte altamente disfunzionali. Le abilità che si acquisiscono hanno lo scopo di gestire e tollerare in modo più adattivo l’angoscia e l’intensa attivazione emotiva cercando di prevenire i comportamenti disfunzionali.

efficacia della Terapia Dialettico Comportamentale

Sono stati condotti numerosi studi empirici che hanno dimostrato l’efficacia della terapia dialettico-comportamentale nel trattamento del disturbo borderline di personalità. Gli esiti di tali studi dimostrano efficacia nell’incremento di abilità psicosociali e nella riduzione di: agiti autolesivi, comportamenti suicidari, ricorso all’ospedalizzazione e abbandono delle cure.

E’ fondamentale sottolineare che la Terapia Dialettico Comportamentale, nella sua dimostrata efficacia nel trattamento dei pazienti borderline, è tale dal momento in cui prevede l’integrazione di terapia individuale e skill training di gruppo.

conclusioni all’articolo sulla Terapia Dialettico Comportamentale

Nel corso del tempo la terapia dialettico-comportamentale si è adattata ad altre condizioni psicopatologiche in cui la disregolazione emotiva svolge un ruolo importante, tra cui troviamo: i disturbi dell’alimentazione (bulimia, binge eating), la dipendenza da sostanze o alcol, la depressione resistente al cambiamento e la suicidarietà nell’adolescenza.

Dott.ssa Veronica Caroccia

Suggerimenti di lettura in merito all’articolo sulla Terapia Dialettico Comportamentale

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